Лечение многоузлового зоба



VII. ТА КТИКА ЛЕЧЕНИЯ И МОНИТОРИНГА
УЗЛОВОГО/МНОГОУЗЛОВОГО ЗОБА

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
И/Либо ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Выбор консервативного способа лечения оправдан лишь при наличии больного узлового коллоидного в различной степени пролиферирующего эутиреидного зоба маленьких размеров (узел не 3,0см).
Показания к началу консервативного лечения:
- размер узла от 1,0 до 3,0см в диаметре при отсутствии у больного факторов риска и\или клинических и цитологических показателей опухоли ЩЖ.
Показания к продолжению консервативного лечения и/либо наблюдения:

- отсутствие роста узла за период лечения (рост узла - это повышение диаметра на 5мм от исходного за 0,5года, при условии, что УЗИ ЩЖ выполняется на одном и том же аппарате).
Проводится терапия тироксином либо комбинированными препаратами. L-тироксин 25/50/100 Берлин Хеми (Берлин-Хеми АГ (Германия) есть препаратом выбора для терапии узлового коллоидного пролиферирующего зоба.
Начиная лечение, направляться учитывать возраст больного, предрасположенность к патологии сердечно-сосудистой системы либо ее наличие, функциональную активность узлов ЩЖ. Значительно чаще, функция ЩЖ у больного с узловым зобом не поменяна. Назначая такому больному тироксин, мы преследуем определенную клиническую цель: не допустить либо замедлить предстоящий рост узла.
Назначение L-тироксина в дозах 12,2-25мкг в сутки при узловом коллоидном пролиферирующем зобе должно быть использовано в качестве начального этапа лечения [5, 6, 7]. При удовлетворительной переносимости препарата неспешно доза L-тироксина возможно увеличена до 100 мкг в сутки. Как раз такая дозировка разрешает добиться понижения уровня ТТГ, что нужно, потому, что ТТГ есть во-первых ярким стимулятором роста тиреоцитов, а во-вторых помогает агонистом разных местных автономных факторов роста. Уровень ТТГ должен находиться ближе к нижней границе нормы.
Но, основным критерием безопасности лечения препаратами тиреоидных гормонов должна быть хорошая переносимость препарата и отсутствие побочных эффектов от него.
Добиваться понижения уровня ТТГ у больного узловым эутиреоидным зобом любой ценой не нужно.
Переходя к описанию консервативного лечения больных с разными вариантами узлового зоба, остановимся на характеристике тех лекарственных препаратов, каковые употребляются для этого в настоящее время.

ПРЕПАРАТЫ ГОРМОНОВ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Назначая больному определенную терапию, направляться постоянно учитывать базовые фармакокинетические свойства составляющих лекарство веществ.
Отметим, что период полувыведения тироксина из организма образовывает 6-7 дней, а трийодтиронина всего 1-2 дня; эти периоды сокращаются при гипертиреозе и удлиняются при гипотиреозе.
Т4 подвергается постепенному дейодированию с первоначальным образованием ТЗ и реверсивного не сильный.
Около 40% гормонов, экскретируется через желудочно-кишечный тракт.

Лечение многоузлового зоба

Показания к назначению препаратов тиреоидных гормонов
при узловом зобе и опухолях щитовидной железы:

• лечение по окончании операции по поводу рака ЩЖ.
• узловой зоб с гипотиреозом
• узловой зоб эутиреоидный (размер узла не более 3 см)
• блокирование секреции ТТГ у больных, оперированных по поводу узлового зоба

Препараты тироксина (L-тироксин и др.)

Синтетический тироксин, всецело аналогичен тироксину, продуцируемому ЩЖ. Хорошо всасывается в ЖКТ (более 80 %). На фоне терапии тироксином концентрация ТЗ сохраняется постоянной. Это представляется ответственным преимуществом, потому, что при назначении трийодтиронина уровень его в крови изменяется и возможно важным за ряд побочных эффектов.
Режим дозирования
Устанавливается индивидуально в зависимости от показаний, результата лечения и побочных действий. Адекватная терапия в большинстве случаев ведет к стабилизации уровня ТТГ в течение 2 -3 недель.
Препараты тироксина при лечении узлового зоба направляться с большой осторожностью назначать больным с болезнями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом, несахарным диабетом либо недостаточностью коры надпочечников может привести к усилению выраженности этих болезней.
Монотерапия тироксином
Продемонстрирована при эутиреоидном узловом и узловом зобе на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита.
Основные недостатки при лечении узлового эутиреоидного зоба тироксином это:
1.синдром отмены (уменьшение числа интратироидного йода на фоне лечения тироксином ведет к стремительному повышению роста узла по окончании отмены терапии);
2.необходимость в выборе личной дозы при наличии разных сопутствующих болезней.

Препарат, получаемый из ЩЖ убойного скота, который содержит смесь тиреоидных гормонов, органического, и неорганического йода. Очистка и стандартизация препарата несовершенны, в связи с чем при его потреблении часто развиваются аллергические реакции. В настоящее время тиреоидин в клинической практике фактически не употребляется (исключение образовывает лишь выраженная непереносимость всех препаратов тиреоидных гормонов). Фармакологический комитет советовал исключить тиреоидин из номенклатуры лекарственных средств (письмо № 211-15-1475 от 28 10 98 г ).

Исходя из фармакокинетики препарата, монотерапия трииодтиронином используется в ургентных случаях (гипотиреоидная кома), или при невосприимчивости к тироксину, связанной с нарушением периферической конверсии Т4 в ТЗ. Данный препарат в качестве монотерапии не употребляется для долгого консервативного течения узлового эутиреоидного зоба и предпочтение отдается другим медикаментозным средствам.

Лечение многоузлового зоба

В определенных случаях при течении узлового эутиреоидного зоба используют комбинированные препараты тиреоидных гормонов. Их состав представлен в таблице 10.

Комбинированные препараты
(содержание составляющих веществ в мкг в пилюле)

Лечение многоузлового зоба

направляться не забывать, что йод относится к микроэлементам питания, дневная потребность в нем образовывает 100 — 200 мкг. Среднее потребление йода в йоддефицитных регионах России образовывает около 40-80 мкг. Следовательно, дабы покрыть йодный недостаток, нужно вводить дополнительно 50-150 мкг йода. Как раз недостаток йода ведет к формированию сперва диффузного, а после этого и узлового коллоидного зоба
Однако, медикаментозную терапию эутиреоидного узлового йоддефицитного зоба у взрослых выполняют, в большинстве случаев, посредством комбинированных препаратов. Причем, применение данных препаратов оправдано лишь при обычном либо пара повышенном уровне ТТГ в крови у больного до начала течения. Но, более предпочтительно затевать лечение эутиреоидного узлового зоба с L-тироксина, т к в генезе зоба, кроме йодной недостаточности, смогут учавствовать и другие зобогенные факторы, либо иметь место врожденный недостаток синтеза тиреоидных гормонов.
В возрасте старше 50 лет увеличивается риск развития йод-индуцированного тиреотоксикоза, что кроме этого диктует необходимость в определении уровня тиреоидных гормонов и ТТГ до начала лечения. Так, назначение комбинированных с йодом препаратов (тиреокомб) направляться применять крайне осторожно и лишь в случае йоддефицитного узлового зоба.
Комбинированные препараты и препараты йода (Калия иодид 200 Берлин-Хеми, йодсодержашие поливитамины и др.) смогут употребляться по окончании отмены базовой терапии L-тироксином, которая, в большинстве случаев, образовывает у больных с узловым зобом 12 месяцев.

ЛЕЧЕНИЕ УЗЛОВОГО КОЛЛОИДНОГО ПРОЛИФЕРИРУЮЩЕГО ЗОБА
Лечение больных с солитарным узлом в щитовидной железе.

Лечение L-тироксином рекомендовано больным с солитарным, функционально неактивным узлом, при обычном либо пара повышенном базальном уровне ТТГ. Лечение должно длиться в течение 6-12 месяцев, а размеры узла оцениваются при помощи УЗИ. В том случае, если на фоне лечения отмечается предстоящий рост узла, то лечение тироксином заканчивается, проводится вторичная пункционная биопсия и решается вопрос о хирургическом лечении. В случае если рост узла останавливается, либо он значительно уменьшается в размерах, то лечение L-тироксином прекращают на 6 месяцев и продолжают снова лишь в случае повторного повышения размеров узла через полгода. В течение всего указанного периода времени, больной должен получать физиологическое количество йода (с пищей, или дополнительно в виде медикаментозных средств).

Лечение больных с многоузловым зобом

Наряду с этим заболевании узлы имеют разную анатомическую картину с участками геморрагий, кистозной дегенерации либо фиброза. Терапия L-тироксином рекомендована лишь тем больным, у которых исходный базальный уровень ТТГ в крови не ниже 1,0 мЕД/мл. В случае если на фоне лечения происходит уменьшение размеров зоба либо как минимум стабилизация его роста, то лечение L-тироксином продолжают, переодически контролируя уровень ТТГ в крови. В случае если на фоне лечения происходит предстоящее понижение уровня ТТГ, то это может свидетельствовать или о развитии функциональной автономии железы, или о передозировке тироксина. В этом случае лечение направляться прервать на 2 месяца и снова изучить уровень ТТГ. В случае если уровень ТТГ останется пониженным, то тироксин более назначать не требуется. направляться более подробно обследовать больного, включая пункционную биопсию ЩЖ, для решения проблемы о хирургическом лечении. Такую же тактику целесообразно избрать и при продолжении роста узла на фоне лечения L-тироксином. Лечение L-тироксином не продемонстрировано больным с многоузловым зобом, в случае если уровень ТТГ образовывает ниже чем 1,0 мЕД/мл. Это может свидетельствовать об уже развившейся функциональной автономии железы, требующей наблюдения, а в последствии, в большинстве случаев, хирургического лечения.



Ограничения применения тироксина у больных узловым зобом

Указанные выше дозы тироксина, вызывающие понижение ТТГ, не должны быть безотносительным постулатом для лечения всех подряд больных. Так, перед назначением тироксина больным с узловым зобом, на начальной стадии направляться: собрать анамнез, а лицам пожилого возраста в обязательном порядке провести ЭКГ-изучение.
Назначать тироксин пожилым больным с узловым зобом направляться с осторожностью. Ни при каких обстоятельствах не употребляется у таких больных монотерапия трийодтиронином, не нужно и использование комбинированных препаратов, содержащих Т4 и ТЗ.
Затевать лечение тироксином направляться с низких дозировок (12,5-25 мкг в сутки), а увеличение дозы проводить под контролем ТТГ и ЭКГ. В случае появившейся отрицательной динамики на ЭКГ, лечение тироксином направляться прекратить и проводить наблюдение за больным в динамике, повторяя УЗИ ЩЖ не реже 1 раза в 0,5 года.
У пожилых больных оправдано комбинирование тироксина с антагонистами кальция либо селективными бета-блокаторами, владеющими отрицательным хроно- и инотропным действием и уменьшающих потребность миокарда в кислороде.
Больные с выраженной тяжелой патологией сердечно-сосудистой системы и узловым зобом подлежат лишь динамическому наблюдению с повтором УЗИ ЩЖ, а при необходимости и пункционной биопсии.

Профилактика рецидива узлового/многоузлового зоба по окончании операции

Лечение многоузлового зоба

У многих больных, которым была проведена двухсторонняя субтотальная резекция ЩЖ, начинается гипотиреоз, и они в будущем нуждаются в заместительной терапии. У больных с односторонней резекцией доли, назначение L-тироксина обосновывается необходимостью предотвращения рецидива узлового зоба в оставшейся ткани железы. Причем, принципиально важно подчернуть, что это справедливо лишь по отношению к узловому коллоидному пролиферирующему зобу. Применение тироксина для предотвращения рецидива аденом — не имеет смысла.
Йодный недостаток возможно другим фактором, увеличивающим риск развития послеоперационного рецидива узлового зоба. В данной связи рекомендуется профилактический прием L-тироксина всем больным с двусторонней резекцией долей ЩЖ.
По окончании удаления одной доли прием L-тироксина рекомендован тем больным, у которых уровень ТТГ через 2 месяца по окончании операции превышает верхнюю границу нормы. Больным с эутиреоидным состоянием функции щитовидной железы направляться проводить регулярное ( 1 раз в в 6 месяцев в течение первого года по окончании операции, после этого каждый год) клиническое и/либо ультразвуковое определение объема ЩЖ и уровня ТТГ в крови. При тенденции к росту ТТГ, целесообразно назначение L-тироксина в адекватных дозах.

Лечение многоузлового токсического зоба

Многоузловой токсический зоб значительно чаще видится у пожилых больных, живущих в условиях природного йодного недостатка, и часто представляет собой обстоятельство сердечно-сосудистых болезней у них. Тактика обследования больного есть подобной той, которая употребляется при эутироидном узловом зобе и включает в себя: осмотр, пальпацию щитовидной железы, УЗИ щитовидной железы, пункционную биопсию, определение ТТГ и по показаниям - радиоизотопное сканирование ЩЖ. Способы лечения - хирургический (клинический пример 2.) либо лечение радиоактивным йодом.

Клинический пример 2.

Лечение многоузлового зоба

Больная 77 лет обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на понижение массы тела на 16 кг за 0,5 года, слабость, отсутствие аппетита, тремор пальцев рук. В анамнезе — операция по поводу рака молочной железы 18 лет назад.
Обследована.
При осмотре - шея деформирована, пальпаторно — узловое образование в правой доле щитовидной железы.
УЗИ щитовидной железы (рис.а ): количество железы =54 мл, два узла в правой доле 2,5 и 1,8см в диаметре.
Выполнена тонкоигольная пункционная биопсия узловых образований правой доли.
Цитологическое изучение- узловой коллоидный деятельно пролиферирующий зоб с увеличением активности тиреоцитов.
Гормональное обследование: ТТГ=0,007мЕд/мл (норма 0,3-4,0мЕл/мл).
Св.Т4=32,0пг/мл (норма 11-25 пг/мл)
св.ТЗ=13,8пг/мл (норма 2.5-5,8 пг/мл). Гипертиреоз
Диагноз —
многоузловой токсический зоб 3 степени, тиреотоксикоз средней степени тяжести, стадия декомпенсации.
Операция - субтотальная резекция щитовидной железы (по окончании медикаментозной подготовки мерказолилом в дозе 30 мг в сутки в течение 4 недель).
Гистологическое заключение – многоузловой коллоидный деятельно пролиферирующий зоб с повышенной активностью тиреоцитов (рис.б ). Рекомендовано: наблюдение эндокринолога, контроль ТТГ через 0,5 года по окончании операции, заместительная терапия препаратами тиреоидных гормонов при необходимости.

Непальпируемые узлы щитовидной железы

Случайно найденные при УЗИ непальпируемые узловые образования, имеющие размеры до 1.0 см в диаметре, воображают для практических докторов большой интерес. Спорным сейчас остается вопрос о трактовке диагноза и способах лечения. Диагноз узловой зоб правомочен в том случае, если при УЗИ четко определяются соответствующие показатели узла, другими словами образование определенной эхогенности и структуры, имеющее капсулу. Точность оценки ультразвуковых показателей самым прямым образом зависит от квалификации доктора, делающего изучение и разрешающей способности УЗИ-аппарата. Учитывая, что большой размер обычного фолликула ЩЖ может составлять 300 мкм, трактовать образование диаметром 1-2мм как узел обычно нереально и тем более не нужно назначать таким больным лечение препаратами тироидных гормонов. В таких случаях, лишь при наличии у больного факторов риска рака щитовидной железы, имеется необходимость в постановке клинического диагноза узловой зоб и в проведении предстоящего лечения и наблюдения. В том случае, в то время, когда очаг поменянной эхогенности малых размеров в ткани щитовидной железы не имеет четкой капсулы, его расценивают как фокальное изменение ткани ЩЖ (клинический пример 3).

Клинический пример 3.

Больная П. 33 лет. Направлена на УЗИ щитовидной железы участковым терапевтом. При осмотре и пальпации щитовидной железы сделано заключение: повышение щитовидной железы 2 степени. Обратилась в ЭНЦ РАМН.
Обследована: пальпация: щитовидная железа не поменяна, не увеличена, узлов в ней не пальпируется.
УЗИ щитовидной железы (рис. а ). в левой доле распознано фокальное изменение ткани щитовидной железы З мм в диаметре. Количество железы = 14 мл, структура ткани долей — не поменяна.
Гормональное обследование: ТТГ = 1,7мЕд/мл (норма 0,3-4,0 мЕд/мл). св.Т4 = 12,0 пг/мл (норма 11-25пг мл), св.ТЗ=4,2пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл). Эутиреоз
Заключение:
фокальные трансформации левой доли щитовидной железы
Рекомендовано: контрольУЗИ щитовидной железы через год.

Узел (узлы) на фоне хронического аутоиммунного тиреоидита

Целесообразно разграничивать между собой гипертрофическую форму хронического аутоиммунного тиреоидита и узел (узлы) на фоне хронического аутоиммунного тиреоилита, потому, что такая разделение имеет принципиальное значение. Так, на фоне АИТа может иметь место любое узловое образование с четкой капсулой, морфологическую чёрта которого направляться уточнять при проведении пункционной биопсии узла. В том случае, если у больного с подтвержденным хроническим аутоиммунным тиреоидитом в щитовидной железе способом УЗИ выявляется узловое образование с четкой капсулой, а при цитологическом изучении из этого образования взят материал, характерный для узлового коллоидного пролиферирующего зоба либо опухоли, то у него существуют два соперничающих заболевания щитовидной железы: хронический аутоиммунный тиреоидит и узловое образование.
Тактика лечения и наблюдения для того чтобы больного будет зависеть от морфологической структуры узлового образования.
В том случае, если у больного с хроническим аутоиммунным тиреоидитом, при УЗИ выявляются очаги повышенной неоднородности в щитовидной железе, отличающиеся структурно от окружающей ткани, но не имеющие четкой капсулы, то при цитологическом изучении пунктат из них значительно чаще характерен для усиленной лимфоидной инфильтрации, характерной для гипертрофической формы хронического аутоиммунного тиреоидита. При таких условиях лечение проводится в соответствии с алгоритмом терапии аутоиммунного тиреоидита (клинический пример 4).

Клинический пример 4.

Больная 55 лет долгое время наблюдалась и лечилась в поликлинике с диагнозом - хронический аутоимунный тиреоидит. Получала 50 мкг L-тироксина в сутки.
УЗИ щитовидной железы (рис.а) : Структура щитовидной железы очень неоднородная, ткань обеих долей пониженной эхогенности, количество железы = 2бмл.
Гормональное обследование: ТТГ=4,8мЕд/мл (норма 0,3-4,0мЕд/мл), св.Т4=10,5пг/мл (норма 11-25пг/мл), св.ТЗ=2,Зпг/мл (норма 2,5-5,8пг/мл). Первичный гипотиреоз.
Цитологическое изучение:
пунктаты из обеих долей свойственны для хронического аутоиммунного тиреоидита
Диагноз: Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипертрофическая форма. Гипотиреоз в стадии медикаментозной компенсации.
Рекомендовано наблюдение эндокринолога, прием 75 мкг L-тироксина в сутки, УЗИ щитовидной железы и контроль ТТГ через 6 месяцев.

ПОКАЗАНИЯ К СВОЕВРЕМЕННОМУ ЛЕЧЕНИЮ ПРИ УЗЛОВОМ ЗОБЕ
И ОПУХОЛЯХ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Показания к своевременному лечению в экстренном порядке:

• рак щитовидной железы, подозрение на рак при узловом зобе;
• фолликулярная аденома щитовидной железы (обстоятельство

невозможность от-дифференцировать фолликулярную аденому от высокодифференцированной фолликулярной аденокарциномы при цитологическом изучении).

Показания к своевременному лечению в плановом порядке:

Лечение многоузлового зоба

• больные с узлом в щитовидной железе с его исходным размером более 3.0см:
• больные с узловым зобом, имеющие отрицательную динамику за период консервативного лечения/наблюдения (рост узла);
• больные с кожный покров токсическим зобом (По окончании проведения соответствующей медикаментозной подготовки. Причем, при наличии сопутствующей патологии, не разрешающей произвести своевременное вмешательство на щитовидной железе, такие больные подлежат лечению радиоактивным йодом);
• больные с громадными кистами (более 3 см), имеющими фиброзную капсулу и стабильно накапливающими жидкость по окончании двукратной аспирации (клинический пример 5);
• больные с аденомами щитовидной железы любого морфологического типа (клинический пример 6);
• больные с загрудинным узловым зобом.

Клинический пример 5.

Больная 23 лет. Обратилась в ЭНЦ РАМН с жалобами на неожиданное появление на шее опухолеполобного болезненного образования.
Объективно: в области левой доли щитовидной железы обнаруживается образование.
Пальпаторно: - плотное, болезненное, смещаемое при глотании с щитовидной железой.
УЗИ щитовидной железы (рис.а) : узел в левой доле ЩЖ 30мм в диаметре, с выраженным кистозным компонентом. Количество ЩЖ=16мл.
Пункционная биопсия: эвакуировано 5 мл темно-коричневой кистозной жидкости.
Цитологическое заключение: геморрагическая кистозная жидкость.
Диагноз - левосторонний узловой кистозно-коллоидный зоб.
Показание к операции - громадная киста с плотной фиброзной капсулой.
Операция - субтотальная резекция левой доли ЩЖ.
Гистологическое заключение - узловой кистозно-коллоидный пролиферируюший зоб.
Рекомендовано прием L-тироксина в дозе 50мкг в сутки под контролем уровня ТТГ.

Клинический пример 6.

Больной 33 лет. Жалоб нет. Направлен эндокринологом из районной поликлиники с диагнозом узловой зоб.
Пальпация: в правой доле щитовидной железы пальпируется плотное безболезненное узловое образование.
УЗИ щитовидной железы (рис.а - Солитарный узел) : узел правой доли щитовидной железы 1,8 мм в диаметре.
Гормональное обследование: ТТГ = 1,4мЕД/мл (норма 0,3-4,0 мЕд/мл), св.Т4=13,0пг/мл (норма 11-25 пг/мл), св.ТЗ=2,8пг/мл (норма 2,5-5,8 пг/мл). Эутиреоз.
Цитологическое изучение аденома фетального строения
Показание к операции. аденома щитовидной железы.
Операция - резекция правой доли щитовидной железы.
Гистологическое изучение аденома фетального строения (рис.б)-Аденома фетального строения) .
Рекомендовано: УЗИ щитовидной железы и анализ крови на ТТГ через 2-3 года по окончании операции

Возврат в оглавление

Статьи по теме